Achternaam *

Voornaam *

Geboorte datum *

Geslacht *

Straat + nummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Meldt zich aan als lid van *

Wil je een wedstrijdlicentie? *

Bank Rekeningnummer *

ten name van rekeninghouder *

Woon plaats *

Datum *

Ondergetekende machtigt hierbij de penningmeester van LSV Invictus om tweemaal per jaar de helft van de verschuldigde jaarcontributie af te schrijven *

Security Code: *